L’area perineale femminile è interessata in modo significativo da tutti i cambiamenti che avvengono durante il ciclo di vita del corpo della donna: pubertà, età fertile, gravidanza, parto, puerpuerio, allattamento, climaterio. Una normale statica pelvica e una regolare funzione vescico-sfinterica, retto – anale, sessuale sono determinate dall’armonia integrata di diverse strutture locali, distrettuali e d’interazione centrale. L’alterazione di questa attività integrata può determinare il verificarsi di problemi, come per esempio il prolasso genitale, l’incontinenza urinaria e fecale o il dolore pelvico cronico, che necessitano di un approccio globale per essere prevenuti e curati.
Durante la gravidanza e il parto possono verificarsi alterazioni della statica pelvica con conseguenti turbe vescico-sfinteriche. Siccome le patologie uroginecologiche /proctologiche / sessuologiche / posturali /circolatorie del pavimento pelvico rappresentano un problema sia in termini di sofferenza della paziente che di costi sociali ed economici, è sempre più necessario approfondire e diffondere le conoscenze relative alle alterazioni anatomo-funzionali dell’area perineale e le possibili strategie per prevenire e/o mitigare tali danni. In questo senso, il ruolo dell’ostetrica /osteopata è fondamentale per la salvaguardia di quest’area che può essere attuata attraverso interventi di tipo preventivo, informativo-educativo e curativo da svilupparsi nell’arco della vita della donna:
– prima della gravidanza
– durante la gravidanza (percorso nascita), il parto e il puerperio.
L’educazione posturale perineale durante il percorso nascita
La gravidanza sottopone il pavimento pelvico a sollecitazioni che possono comprometterne la normale funzione di sostegno, sospensione e continenza. L’aumento del volume dell’utero determina cambiamenti posturali che incidono sull’area perineale. L’aumento della lordosi provoca contratture muscolari, tensioni fasciali e legamentose (ne consegue la possibilità di lombosciatalgie, pubalgie, cervicalgie ) favorendo inoltre la posizione occipite posteriore fetale, fattore di rischio statististicamente significativo di un periodo espulsivo prolungato e doloroso, con la possibilità di rallentamento della progressione della parte presentata e la rotazione sacrale dell’occipite che possono indurre a parti operativi. Tutto questo si traduce in un maggiore rischio di lacerazioni perineali con successivi e, a volte, irreparabili deficit funzionali del pavimento pelvico: fasce, muscoli, mucosa vaginale, cute, nervi pudendi, danni sfinteriali rettali con insorgenza d’incontinenza fecale successiva, problemi minzionali, dispareunia superficiale, media e profonda.
L’ostetrica /osteopata può realizzare durante la gravidanza un percorso di valutazione posturale e di educazione perineale. Pertanto, un percorso ottimale dovrebbe prevedere i seguenti momenti:
– Esame posturale
– Individuazione di eventuali alterazioni morfologiche o meccaniche responsabili di limitazioni funzionali o di algie ed eventuale controllo osteopatico
– Analisi del benessere perineale prima del concepimento
– mese di gravidanza inizio del lavoro muscolare con particolare attenzione alla zona perineale,tramite esercizi isotonici, propriocettivi e di stretching
– Controlli osteopatici
Una prima valutazione clinica posturale completa permetterà di percepire la forma e la mobilità del bacino della paziente attraverso una serie di test: a partire da tale esame il terapeuta potrà riequilibrare la postura , stabilire un programma per effettuare un lavoro corporeo globale e perineale in particolare. Alla donna verranno proposte attività per lavorare sulla respirazione diaframmatica, sulla mobilità articolare, sul tono e sulla flessibilità muscolare, sulle posture più adatte a ridurre o eliminare le contratture e le tensioni muscolari.
Saranno effettuati soprattutto esercizi per rendere elastici e tonici i principali muscoli che agiscono sul cingolo pelvico e che sono quindi interessati dalla gravidanza e dal parto.
Tale percorso di educazione posturale globale e perineale sarà accompagnato da un indispensabile lavoro inerente la respirazione. Inoltre, sarà necessario effettuare sedute di massaggio perineale preferibilmente con creme che favoriscano l’elasticità del collagene.
Tali pratiche avranno l’obiettivo di creare delle sinergie tra struttrure fasciali, legamentose, articolari, muscolari e ossee del bacino. Il lavoro corporeo globale e perineale faciliterà il posizionamento del feto in cefalica prevenendo anche le possibili ripercussioni dolorose della gravidanza e del parto in tale area. Esistono per esempio specifiche e delicatissime manovre osteopatiche nel caso in cui, avvicinandosi la data del parto, il feto sia in posizione podalica e non cefalica, che hanno lo scopo di riarmonizzare la posizione del feto stesso tramite il suo rivolgimento.
La terapia osteopatica, espletata nella figura di ostetrica- osteopata, è quindi fondamentale nella riabilitazione, in quanto aiuta a ripristinare l’equilibrio del corpo, rimuovendo stiramenti, allungamenti e danneggiamenti osteo-articolari determinati dal passaggio del feto attraverso la pelvi, con lo scopo di riarmonizzare la struttura ossea delle pelvi. L’osteopata interviene infatti sui disordini di carattere muscolo- scheletrico di colonna, bacino e arti inferiori, aiuta a migliorare le condizioni fisiche e psichiche e a ritrovare l’equilibrio ormonale attraverso tecniche manipolative dolci a livello del sistema miofasciale e scheletrico.
L’ostetrica/ osteopata applica le sue tecniche in maniera diversa a seconda del periodo della gravidanza: nei primi tre mesi cura in particolare nausea, gonfiori e mal di testa, nei successivi cistite, stipsi e mal di schiena, nell’ultimo trimestre si occupa di respirazione, sciatalgie, emorroidi, reflusso gastroesofageo. In particolare, il suo compito sarà quello di intervenire sulle algie del bacino e del rachide attraverso le seguenti tecniche, :
-stretching techniques per migliorare la flessibilità dei muscoli;
-articulation techniques per mobilizzare le articolazioni passivamente a seconda delle potenzialità;
-soft tecniques come l’allungamento, per eliminare le tensioni dei muscoli.
PARTO
L’area perineale non ha solo una funzione contenitiva, essa svolge anche un ruolo attivo nella fase di progressione ed espulsione fetale. Gli obiettivi principali del percorso proposto sono pertanto quello di favorire l’apertura e chiusura del bacino tramite l’utilizzo delle sinergie legamentose, muscolari e ossee durante il travaglio, e quello di favorire l’elasticità del perineo per assecondare l’espulsione del feto. Nella dinamica del parto la possibilità di movimento reciproco tra le ossa del bacino e l’assenza di modificazioni determinanti fibrosi a carico dei legamenti, dei muscoli e delle fasce della pelvi, agevola un’armoniosa sinergia d’azione. Grazie a questo percorso e al rilassamento della zona perineale, la donna assumerà delle posture più confortevoli ma anche più favorevoli all’espletamento del parto per favorire l’impegno, la rotazione e la progressione della testa fetale ed assecondare le modificazioni del bacino.
Al momento del parto, quindi, l’ostetrica/osteopata può aiutare la donna ad affrontarlo nelle migliori condizioni psico-fisiche, può contenere o eliminare il dolore intervenendo sui disordini di carattere muscolo-scheletrico della colonna, del bacino e dell’arto inferiore, può riequilibrare il sistema neurovegetativo e può contribuire a migliorare l’elasticità e l’efficacia dell’utero.
Rieducazione e cura nel puerperio
Il puerperio è un momento fondamentale della vita della donna in relazione alla cura dell’area perineale. Oltre al dolore post parto causato da problematiche ostetriche (episiotomie con episodi di gonalgia mediale, dispareunia da episiotomie, sovradistensione vescicale, emorroidi ecc.), al parto vaginale è ormai riconosciuto un ruolo eziopatogenetico importante per la patologia funzionale del pavimento pelvico (incontinenza urinaria, prolasso genitale, incontinenza fecale, dispareunia, ecc.). Anche se il parto è stato eutocico e non ci sono stati traumatismi apparenti, la gravidanza comporta di per sé deficit e disfunzione del pavimento pelvico per cui è sempre e comunque necessario un trattamento riabilitativo dell’area. Attraverso i suoi trattamenti l’ostetrica/osteopata è in grado di ristabilire l’equilibrio a livello pelvico e supporta le neo madri anche nel recupero del sonno perduto e dell’allattamento al seno. Il recupero dei fisiologici ritmi sonno-veglia permette di affrontare con tranquillità ed equilibrio le problematiche del puerperio, mentre l’allattamento materno regolarizza il quadro ormonale e rafforza il legame con il proprio figlio riducendo lo stress del corpo: questo miglioramento dello stato psicofisico esercita globalmente un controllo della depressione post-partum. Il trattamento osteopatico risulta infine particolarmente importante per curare la pubalgia (o diastasi della sinfisi pubica, dovuta sia a disfunzioni sacro iliache o dell’anca, sia ad ernie inguinali o alla tensione dei legamenti uterini; si presenta come un dolore intenso nella zona sovrapubica, sacroiliaca o inguinale, con conseguente impotenza funzionale in deambulazione o in altre attività), le nevralgie (del nervo sciatico e/o pudendo, dovute alle disfunzioni del bacino o alle lacerazioni perineali).
L’obiettivo di questi percorsi rieducativi/riabilitativi, da effettuarsi sempre sotto il monitoraggio del terapeuta, è di incrementare la forza e la resistenza allo sforzo in modo da ottenere un miglioramento del tono e dell’elasticità del muscolo perineale. La donna sarà messa in condizione di acquisire una maggiore forza contrattile degli elevatori dell’ano tale da poter controbilanciare la situazione di rilasciamento perineale. Il trattamento riabilitativo sarà perciò volto a introdurre meccanismi ausiliari muscolo-dipendenti al fine di compensare l’insufficienza del piano perineale a seguito di un parto vaginale.
In conclusione, ecco un elenco dei fattori protettivi e preventivi nei confronti delle lesioni perineali, sotto forma di consigli che possono essere messi in pratica dalle donne:
Consigli per le donne
In gravidanza
– Effettuare un controllo posturale osteopatico
– Mantenere un buon tono muscolare attraverso la pratica di esercizi fisici al livello degli arti inferiori
– Non lavorare il perineo con metodi fai da te come lo stop pipì ma rivolgersi a professionisti preparati.
– Massaggio perineale con creme appropriate
Tutto il lavoro fisico e perineale deve essere fatto sotto controllo del terapeuta.