Diagnosi e trattamento attraverso un approccio integrato
Il dolore è sempre un “campanello di allarme” che può però trasformarsi in un sintomo prolungato, lesivo del benessere della persona. Il dolore pelvico cronico è la degenerazione di un malfunzionamento nel corpo che può avere forti ripercussioni nella sfera relazionale, familiare e sociale. Chiunque ne soffra inizia un percorso per ricercarne le cause e trovarne i giusti rimedi. In genere trascorrono molti mesi, spesso anni, prima di riuscire a individuare le cause o la patologia all’origine di algie pelviche persistenti e di trovare una terapia efficace e utile. Ciò crea sconforto e rassegnazione. È dunque importante rivolgersi a specialisti adeguatamente formati e capaci di prendersi carico della specifica sintomatologia del paziente, uomo o donna, attraverso un approccio attento non solo alla guarigione dal dolore ma anche alla sfera psico-affettiva su cui questo tipo di algie si ripercuote.
DEFINIZIONE DEL DOLORE PELVICO CRONICO
Il dolore pelvico cronico è definito come quel dolore ciclico (con intensità superiore al valore di 4 se riportato su una scala VAS) o non ciclico, di durata superiore a sei mesi, che si localizza nella pelvi anatomica. È sufficientemente grave da resistere ai normali antidolorifici e causa disabilità funzionale, che richiede un trattamento medico/fisioterapico o chirurgico.
CAUSE
Le patologie coinvolte nella sindrome del dolore pelvico cronico possono essere cause di varia natura: ginecologica (endometriosi, adenomiosi, infiammazioni, malformazioni, vulvodinia, dismenorrea, posizione dell’utero, sindromi aderenziali, infezioni, fibromi, cisti, varicocele, sindrome di Allen Master), gastro-enterica (colon irritabile, diverticolite, ernie, celiachia), genito-urinaria (cistite interstiziale, uretrite, tumori vescicali, prostatite, malformazioni), muscolo-scheletrica, neurologico/vascolare (neuropatie periferiche, sindrome da intrappolamento nervi), osteoarticolare/fasciale (pubalgie, fratture, spondilite, coccigodinia), psicologica (tra i fattori di rischio più diffusi si trovano ansia, depressione, abuso di alcool e droghe, problematiche sessuali, passati di violenze e abusi).
SINTOMATOLOGIA
Il dolore pelvico cronico si manifesta diversamente a seconda della patologia che lo determina ma solitamente esso si associa a : meteorismo, disuria, dischezia, dismenorrea, dolore ovulatorio, dispareunia. Inoltre la donna può soffrire di cefalea, dolori muscolari, astenia e stanchezza, depressione e ansietà, calo della libido, sindromi gastrointestinali, disturbi del sonno. Il dolore pelvico cronico trova la sua espressione nei tender point (punti localizzati specifici) o nei trigger point (punti irradiati). Nel primo caso, il dolore resta limitato all’area della palpazione pressione, mentre nel secondo si irradia da esso alla pelvi o ai genitali grazie ai suoi collegamenti fasciali/neurologici.
IMPATTO DEL DOLORE CRONICO SULLA SESSUALITA’ FEMMINILE
In ambito sessuale, questo tipo di dolore impedisce completamente il piacere, influenzando tutte le fasi della risposta sessuale femminile: il desiderio viene meno, producendo una diminuzione o una mancanza di eccitazione, dunque una secchezza dovuta alla mancata lubrificazione vaginale e un dolore ancora maggiore provato al momento della penetrazione. Questo ciclo negativo si autorigenera in quanto l’esperienza vissuta negativamente genera una memoria corporea che blocca gli stimoli sessuali per non essere rivissuta. Il dolore pelvico cronico condiziona quindi pesantemente la vita di coppia frustrando desiderio e felicità, inibendo la capacità orgasmica e creando una profonda disistima di sé e della propria relazione, non permettendo più di vivere la sessualità in modo appagante.
COLLOQUIO CLINICO E PIANIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE PELVICO CRONICO CON APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
È fondamentale un’attenta anamnesi attraverso l’ascolto meticoloso della storia dei pazienti per comprendere la tipologia e le caratteristiche del dolore, indagandone la quantità (rapporto ad una scala VAS ecc.), la qualità, la posizione sulla mappa del corpo, i tempi in cui, nel caso delle pazienti, si manifesta in relazione al ciclo mestruale e le strategie utilizzate per potervi porre rimedio. È utile far compilare ai pazienti un diario nel quale possano descrivere il dolore in maniera soggettiva e personalizzata, per valutare l’impatto del dolore sulla salute e sulla qualità della vita. Devono poi essere indagate la storia gastrointestinale dei pazienti, eventuali problemi minzionali, di dischezia, i farmaci assunti e le varie strategie per contenere il dolore, oltre alle abitudini di salute. Per le donne sarà rilevante la storia ostetrica e ginecologica, l’eventuale dispareunia. Oltre a un’anamnesi approfondita e agli esami specifici volti alla ricerca e alla comprensione dei sintomi, la formazione del quadro clinico prevede anche un’analisi del comportamento dei pazienti nei confronti della malattia e dell’ambiente socio- relazionale che la circonda.
TRATTAMENTO TERAPEUTICO: TERAPIA MULTIMODALE
Il DPC deve essere affrontato da vari punti di vista :
· Farmacologico/anestesiologico
· Posturale/fisioterapico/osteopatico
· Chirurgico
· Psicologico/sessuologico
La pianificazione del trattamento terapeutico del dolore cronico avviene attraverso un approccio pluridisciplinare, logicamente indirizzato verso una terapia personalizzata in pazienti affetti da queste sindromi. L’importanza attribuita all’interrelazione e alla reciprocità tra corpo/mente/spirito sulla base della medicina integrativa fa sì che il trattamento osteopatico (OMT) diventi un valore aggiunto e di grande aiuto per questa sindrome. I principi e la pratica osteopatica, se applicati per affrontare il dolore nei pazienti, offrono un approccio globale che tiene conto dei complessi fattori psicologici e fisici che influenzano il progredire del dolore pelvico cronico. Le molteplici cure risultano efficaci se integrate, sommandosi l’una all’altra nel percorso diagnostico-terapeutico per comprendere lo stile di vita, la farmacoterapia, la terapia posturale osteopatica, i rimedi di medicina complementare (ad esempio l’agopuntura), la terapia riabilitativa perineale ma anche un particolare programma alimentare con modificazioni delle dieta utili a ridurre la sindrome del colon irritabile e le infezioni o ancora la somministrazione di probiotici mirati a modificare la disbiosi intestinale.
Integrando approccio osteopatico e approccio riabilitativo-perineale si possono perciò ottenere risultati più efficaci.
APPROCCIO OSTEOPATICO
Questo trattamento prevede sia una valutazione che un’educazione posturale. La valutazione osteopatica è condotta a livello craniale, strutturale e viscerale per risalire ad eventuali disfunzioni osteopatiche. A livello strutturale si esegue una valutazione posturale globale (utilizzando vari test): si osserva il paziente in stazione eretta (piano frontale-sagittale) e mentre cammina. Con particolare interesse vengono valutati la colonna lombo-sacrale, le articolazioni coxali-femorali, la sinfisi pubica, l’articolazione sacro iliaca, l’osso sacro, il coccige, ecc. per osservare le modificazioni della dinamica generale. A livello viscerale si osserva la presenza di cicatrici e attraverso la palpazione si valutano: l’intestino tenue, il colon, il retto, il rene, la vescica, l’uretere, l’uretra, la prostata, i muscoli e i legamenti di questa zona anatomica, cercando i trigger points. Ogni trattamento osteopatico è orientato alle strutture trovate in disfunzione: il terapista applica tecniche manipolative osteopatiche, tecniche ad energia muscolare, tecniche di bilanciamento delle tensioni legamentose e tecniche di rilasciamento miofasciale. L’esame pelvico ha inizio con l’ispezione dei genitali esterni (vulva, vestibolo e uretra) per valutare punti dolenti (vulvodinia). In seguito si passa all’esplorazione interna per valutare l’eventuale ipertono dei muscoli elevatori dell’ano, otturatori interni e trasverso profondo e la presenza di trigger point. Palpando la parete anteriore si percepiscono l’uretra, il trigono e la vescica; con una manovra bimanuale si valutano l’utero, i legamenti annessi e la presenza di trigger point a livello scrotale, passando poi alla valutazione del tono dello sfintere rettale, della prostata e del coccige. Si esegue quindi il trattamento manipolativo osteopatico per normalizzare gli organi viscerali della cavità pelvica e infine vengono assegnati esercizi fisici con l’obiettivo di stabilizzare la colonna e il bacino.
APPROCCIO RIABILITATIVO PERINEALE
Le tecniche riabilitative perineali svolgono un ruolo preventivo e curativo attraverso l’individuazione caso per caso dei meccanismi fisio-patologici alla base della disfunzione e la decisione dei tempi e delle modalità di applicazione terapeutica. Il programma riabilitativo perineale e globale posturale è complesso e prevede l’utilizzo variamente combinato di tutte le modalità terapeutiche conservative, i cui cardini sono rappresentati da più tecniche: chinesiterapia, biofeedback, stimolazione elettrica funzionale (SEF) e tecniche comportamentali (indicazioni di igiene di vita, programma di minzione ed evacuatorio, consigli alimentari). La chinesiterapia può essere considerata il vero cardine riabilitativo e comprende varie tecniche, per esempio:
-ESERCIZI DEL PAVIMENTO PELVICO (PELVIC FLOOR EXERCISES)
-LAVORO FASCIO-CONNETTIVALE
-STRETCHING PER VIA VAGINALE (Operatore)
-AUTOSTRETCHING (Paziente)
Gli esercizi del pavimento pelvico si articolano in più fasi (sequenziali e continue) per eseguire i quali sono indispensabili conoscenze sulla zona anatomica in questione (anche attraverso l’uso di tavole anatomiche) che la maggior parte dei pazienti non possiede, se non superficialmente. È importante prendere coscienza del perineo attraverso feed-back tattile visivo, tonificazione e automatismo perineale. Il trattamento si basa su un programma attivo di esercizi di fisioterapia eseguiti prima con il terapeuta, poi dai pazienti stessi a casa.
Per diagnosticare, prevenire e trattare le disfunzioni influenzate dal sistema muscolo-scheletrico, ossia quelle che non sono causate da altre condizioni pelviche patologiche più gravi e pertanto necessitano prettamente dell’intervento specialistico, ci si può avvalere del trattamento dei punti trigger miofasciali – punti iperirritabili posti all’interno di un fascio teso del muscolo scheletrico o nella fascia del muscolo, dolenti alla compressione e che possono originare algia e ipersensibilità – nonché delle tecniche riflesse usate per identificare e trattare le disfunzioni somatiche del bacino.
All’interno delle opzioni terapeutiche, le terapie fisiche meritano un’enfasi speciale perché molti pazienti affetti da dolore pelvico cronico hanno una significativa componente miofasciale. Una terapia manuale interna, attuata da un terapista appropriatamente addestrato, è efficace per l’iperattività del pavimento pelvico e fino al 70% dei pazienti ottiene in genere un miglioramento moderato-significativo per quanto concerne il dolore e i sintomi allo svuotamento vescicale e rettale.
La terapia è in genere personalizzata e scelta in base alle patologie dei soggetti e alla loro vita di coppia. Essa prevede l’azione di diversi specialisti sia in ambito psicologico sia in ambito sessuale e riabilitativo. L’obiettivo finale della terapia non si limita alla sconfitta del dolore cronico ma mira alla ripresa lenta e progressiva della risposta sessuale per permettere ai pazienti di recuperare non solo un’intimità soddisfacente ma anche la propria autostima, la propria identità sessuale. Per ogni paziente, o coppia, sarà scelta la strategia migliore seguendo queste linee guida:
· terapia comportamentale
· esercizi di rilassamento (yoga, training autogeno ecc…) per sciogliere le tensioni corporee
· manipolazioni osteopatiche globali (posturali esterne e interne)
· conoscere e applicare il protocollo di Stanford
· tecniche riabilitative (chinesiterapia, biofeedback, agopuntura, elettrostimolazione). Per la chinesiterapia possono essere utilizzati esercizi del pavimento pelvico, lavoro fascio-connettivale, stretching per via vaginale e autostretching da insegnare al paziente
· terapia farmacologica con ansiolitici (per ridurre il cosiddetto “terremoto neurovegetativo” ossia i sintomi quali tachicardia, sudorazione e spasmi muscolari alla base del dolore pelvico cronico. In genere sono utilizzati i FANS per aumentare la soglia del dolore ma è necessario che ogni sindrome sia trattata in modo specifico)
· terapia psicodinamica (per analizzare il rapporto e le dinamiche anche all’interno della coppia poiché le ripercussioni sull’unione affettiva si hanno in particolar modo se si considera la profonda correlazione tra dolore fisico e psicologico che innesca criticità nel sé e nel rapporto con gli altri, in primo luogo i partner).
Il terapeuta agisce quindi come “medico della persona”, prendendosi carico dei pazienti e cercando di comprendere a fondo il loro mondo psichico e relazionale, in un approccio di cura non rivolto esclusivamente al dolore ma a tutti gli aspetti che creano disagio e disturbo alla persona: un atteggiamento “patient centered” che ha come scopo la guarigione dal dolore ma anche la risoluzione della componente psico-affettiva che lo caratterizza.
Il successo del trattamento è legato all’impegno e alla collaborazione del paziente e del terapeuta; il paziente, in particolare, deve eseguire le istruzioni date circa gli esercizi da svolgere a casa, mentre il terapeuta, anche collaborando con le altre figure che lo affiancano, deve farsi carico del paziente nella sua globalità, impostando un programma terapeutico il più adeguato possibile alla persona in cura tenendo conto anche della sfera emozionale: “…ascoltare la paziente e prendersene cura equivale ad avere risolto, almeno per il 40%, la sintomatologia dolorosa”, David Wise,Ph.D.Rodney Anderson,MD . Molto però deve ancora essere fatto e la ricerca sarà fondamentale per poter continuare a migliorare la qualità di vita delle pazienti, così come sono indispensabili centri specializzati nella terapia riabilitativa (con esperienza in chinesiterapia pelvi-perineale, elettrostimolazioni funzionali, biofeedback).
